ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA (APLV). Por Dra. Jésica Laranjeira, Dr. Fabricio Gómez, Dra. Agostina Llarens, Dra. Marisa Fernández Cordero, Dra. Cecilia Luna, Dra. Clara Chereau
Definición
La alergia alimentaria se define como una reacción de hipersensibilidad provocada por mecanismos inmunológicos específicos desencadenada por la exposición al alimento.
La respuesta inmune puede ser mediada por inmunoglobulina (Ig) E, no mediada por IgE o mixta.
La definición sigue causando confusión entre los médicos. Palabras como "alergia", "intolerancia" e "hipersensibilidad" se utilizan indistintamente. Sin embargo, no significan lo mismo y no existe la "alergia a la lactosa", sino la intolerancia a la lactosa.
Prevalencia
La prevalencia de APLV en los niños que viven en países desarrollados es de aproximadamente 2 a 3%, por lo que es la causa más común de alergia a los alimentos en la población pediátrica. Entre los lactantes alimentados con leche materna la prevalencia es más baja (0,5%).
Estos números se refieren más probablemente a la APLV mediada por IgE que son menos de la mitad de los casos.
Alergia mediada por IgE y no mediada por IgE
Dos mecanismos básicos explican las reacciones alérgicas a la leche de vaca: aquellos mediados por IgE y los que no están mediados por IgE.
Las manifestaciones más comunes mediadas por IgE de la APLV son la urticaria aguda y el angioedema.
Las manifestaciones más comunes no mediadas por IgE de la APLV afectan la piel y el tracto gastrointestinal.
Manifestaciones clínicas
La APLV es principalmente una enfermedad de los lactantes y de la primera infancia.
Los niños afectados por lo general se presentan dentro de los primeros 6 meses de vida y la mayoría de los lactantes desarrollan síntomas antes del mes de vida, a menudo dentro de la primera semana después de la introducción de las proteínas de la leche de vaca a su dieta.
Sin embargo, los bebés alimentados con leche materna también pueden verse afectados por los productos lácteos ingeridos por la madre y eliminados por la leche materna.
La aparición de los síntomas después del año de vida es rara.
Los síntomas de la APLV NO mediada por IgE son, en su mayoría, reacciones retardadas que se producen más allá de las 2 horas de la ingesta y por lo general implican el tracto gastrointestinal y/o la piel.
Los síntomas como urticaria y/o angioedema con vómitos y/o sibilancias son sugestivos de APLV mediada por IgE, lo que generalmente ocurre entre minutos y hasta 2h después de la ingesta de proteínas de la leche de vaca.
La piel está involucrada con frecuencia seguida por el tracto gastrointestinal y, con menos frecuencia, los sistemas respiratorios y/o cardiovasculares. La mayoría de las reacciones son de leves a moderadas, pero potencialmente puede ocurrir anafilaxia fatal (2,1%).
Otros trastornos mediados por IgE incluyen el síndrome de enterocolitis inducido por proteínas de los alimentos (está involucrado todo el tracto gastrointestinal), la enteropatía inducida por proteínas de los alimentos (intestino delgado), proctitis y proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos (recto y cólon), y hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (síndrome de Heiner).
Las reacciones mixtas mediadas y no mediadas por IgE, que implican mecanismos humorales y/o mediados por células, también se manifiestan a nivel de la piel y/o del tracto gastrointestinal. Dichas entidades incluyen trastornos alérgicos gastrointestinales eosinofílicos y dermatitis atópica (eccema).
La APLV se supera generalmente durante la primera infancia o, en última instancia, en la adolescencia. En general, las posibilidades de superar una alergia son mejores en la APLV no mediada por IgE.
Los niños en riesgo de no resolver el problema son los afectados con APLV mediada por IgE que tienen altos niveles de anticuerpos IgE específicos de la leche, múltiples alergias a los alimentos, y/o asma concomitante y rinitis alérgica. Estos niños tienen más probabilidades de tener una persistencia más prolongada de la sensibilización.
Diagnóstico
Entre otras organizaciones, la ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) desarrolló un algoritmo para la evaluación de los lactantes y los niños con síntomas compatibles con el diagnóstico de APLV.
Además de la historia médica detallada y un examen físico, las dietas diagnósticas de eliminación, las pruebas cutáneas (PCs), las mediciones de IgE específicas (IgEe) y el desafío oral son parte de la rutina de trabajo de seguimiento.
Si el paciente está en el rango de edad apropiado, y la historia y los síntomas son compatibles con el diagnóstico de APLV, un desafío abierto o simple ciego a menudo es suficiente para hacer el diagnóstico.
Sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria todavía es una provocación oral doble ciego, controlada con placebo.
Una revisión sistemática publicada recientemente se enfocó en la especificidad y sensibilidad de las pruebas empleadas para el diagnóstico de la alergia a los alimentos. Los resultados indican que la evidencia existente sobre la exactitud de dichas pruebas es limitada, por lo que su interpretación es problemática. En la alergia alimentaria mediada por IgE, la determinación de PCs e IgEe parece ser sensible, aunque no específica. Para el caso específico de APLV mediada por IgE, los valores son los siguientes: IgEe, sensibilidad 87% (75 a 94) y especificidad 48% (36 a 59); PCs, sensibilidad 88% (76 a 94) y especificidad 68% (56 a 77).
En la APLV no mediada por IgE, el valor de las pruebas es mucho más limitado, y el médico debe confiar en la historia, el examen físico, y los resultados de la dieta de eliminación y la recaída en el desafío a la leche. El desafío al alimento responsable es el estándar de oro del diagnóstico. Las pruebas de detección, tales como las PCs, las pruebas de IgEe y las pruebas de parche de atopía, demostraron que carecen de especificidad y sensibilidad.
Algoritmos extraídos de PRONAP 2016
Manejo de la APLV
Evitar la proteína de la leche de vaca en cualquier forma es el único tratamiento disponible. En el caso de los bebés amamantados, la madre debe eliminar la proteína de leche de vaca en la dieta. Se debe tener en cuenta que puede tardar hasta 72 hs en eliminar los antígenos de la leche ingerida por la madre. Deben añadirse suplementos de calcio a la dieta de la madre para sustituir la ingesta de leche. Para los bebés de 6 meses de edad o más pequeños, las fórmulas recomendadas para el tratamiento de la APLV son de proteínas extensivamente hidrolizadas o fórmula basada en aminoácidos. En los lactantes mayores de 6 meses, podría probarse la fórmula de soja, en particular en los casos mediados por IgE.
Qué fórmula y a quién
Fórmulas extensamente hidrolizadas
La Academia Americana de Pediatría define como "fórmula ampliamente hidrolizada" a aquellas que sólo contienen oligopéptidos con un peso molecular <3000 Daltons a la que al menos el 90% de los bebés no manifiestan ningún síntoma clínico en estudios controlados doble ciego. La alimentación exclusiva inicial de una fórmula extensivamente hidrolizada es el tratamiento de elección para lactantes con sospecha de APLV que sufren enfermedad de leve a moderada.
Fórmulas de aminoácidos
Estas fórmulas, como su nombre lo indica, proporcionan proteínas sólo en forma de aminoácidos libres y no péptidos. Aunque en teoría, las fórmulas de aminoácidos deben utilizarse como tratamiento de primera línea para la APLV, su alto costo puede ser un factor limitante. Las recomendaciones de la BSACI (British Society for Allergy and Clinical Immunology) para las fórmulas de aminoácidos incluyen los siguientes:
lactantes y niños con :
(1) APLV severa (retraso en el crecimiento y abundante sangre en las heces)
(2) múltiples alergias a los alimentos,
(3) síntomas de alergia o eccema atópico severo con la lactancia materna exclusiva,
(4) formas graves de APLV no mediada por IgE, como la esofagitis eosinofílica, enteropatías, y el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos,
(5) trastornos del crecimiento, y/o
(6) los lactantes en riesgo nutricional con reacciones o que se niegan a ingerir cantidades adecuadas de fórmula extensivamente hidrolizada.
Duración de la dieta de exclusión de leche
Una vez que un niño es diagnosticado con APLV y se indica una dieta de exclusión, la reevaluación para determinar si el niño es un candidato para la reintroducción de la leche de vaca, se debe realizar cada 6 meses si el niño es menor de 1 año, y cada 6-12 meses a partir del año en adelante.
La BSACI sugirió una escalada de productos, una denominada "escalera de leche," a partir de productos lácteos horneados, ya que el procesamiento térmico reduce la alergenicidad.
Si se tolera bien, pueden reintroducirse progresivamente más productos alergénicos dejando para el final el queso no cocido y la leche de vaca fresca, que sólo deben ser introducidos en niños con tolerancia total demostrada a los productos lácteos horneados.
Bibliografía
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Unidad de Residencia de Clínica Pediátrica. Hospital Zonal Especializado "Dr. Noel H. Sbarra" de La Plata.
Autorxs
Dra. Jésica Laranjeira
Residente Clínica Pediátrica Htal Dr Noel H Sbarra de La Plata.
Dr. Fabricio Gómez
Residente Clínica Pediátrica Htal Dr Noel H Sbarra de La Plata.
Dra. Agostina Llarens
Residente Clínica Pediátrica Htal Dr Noel H Sbarra de La Plata.
Dra. Marisa Fernández Cordero
Pediatra, Médica de Planta.
Dra. Cecilia Luna
Pediatra, Instructora de Residentes.
Dra. Clara Chereau
Pediatra y Gastroenteróloga Htal Dr Noel H Sbarra.
Revisor. Prof Dr Juan Reichenbach