Constipación. Por Dras. Liliana Ruiz, Mónica López, Ana Salinas, Guillermina Meiriño, Paula Marini, Estefanía Reynoso, Ángeles Genzano, Ana Carolina Colombo, Ornela Zucchella, Yuliana Abal

Situación clínica

Pedro, de 3 años de edad, consulta en nuestro servicio por ausencia de deposiciones de 2 semanas de evolución.

Antecedentes: RNT PAEG, parto. Vigoroso. Eliminó meconio en las primeras 24 h de vida. Controló esfínteres a partir de los 2 años de edad. La mamá refiere que, desde el nacimiento de su hermano menor, se esconde para realizar catarsis, presenta episodios de llanto y en varias ocasiones tuvo que colocarle pañales, ya que presenta deposiciones sin avisar previamente.

Refiere que el niño es muy selectivo para la dieta, toma poca agua y consume por lo menos 1 litro de leche fluida de vaca al día.

Permaneció internado hace 6 meses por constipación, distensión abdominal e intolerancia oral. Se realizó diagnóstico de íleo obstructivo. Se realizaron estudios laboratorios con hemograma completo, ionograma, TSH y T4 libre, Ac para celiaquía, perfil sérico de inmunoglobulinas, parasitológico de materia fecal, Rx de abdomen de pie. Dichos estudios sin particularidades para destacar.

El niño logró evacuación mediante la administración de dieta rica en fibras y de una solución a base de polietilenglicol que funciona como laxante osmótico (Barex). Fue dado de alta al 5.o día de internación luego de mejorar su tránsito intestinal y se indicó educación a los cuidadores con el fin de mejorar los hábitos evacuatorios.

Reflexiones

No existe unanimidad en la definición de constipación. La Sociedad Española de Pediatría la define como una disminución en la frecuencia de la emisión de deposiciones cualquiera sea su volumen y/o consistencia.

En la actualidad se aceptan los criterios de Roma III para colaborar en dicho concepto. Según la Sociedad Argentina de Pediatría, son evacuaciones intestinales con frecuencia menores de tres por semana, o evacuaciones dolorosas de heces grandes y duras en aquellos niños que las retienen y que pueden o no estar ensuciando de manera paradojal su ropa interior.

Clasificación

a) Criterios de Roma III: funcional y orgánico

Funcional: en pacientes con al menos 4 años de edad que presenten por lo menos dos de estos criterios 1 vez por semana desde 2 meses antes de la consulta:

 Menos de tres deposiciones a la semana.

 Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana.

 Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar la defecación.

 Defecación dolorosa.

 Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal.

 Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen la ampolla rectal.

Orgánico: diagnóstico de algún tipo de patología intestinal, ya sea malabsortiva, metabólica, enfermedades neurológicas, alteraciones anatómicas, entre otras.

b) Sociedad Argentina de Pediatría

Agudas: Se asocian con frecuencia a cambios básicos del hábito alimentario, infecciones, internaciones, íleo postquirúrgico o lesiones anorrectales. En estos casos los factores desencadenantes son la falta de ingesta de líquidos o de fibras en la dieta, la pérdida hídrica por vómitos, fiebre y el reposo en cama por enfermedad prolongada. En caso de lesiones anorrectales, se produce retención voluntaria por dolor anal.

Crónicas: Su diagnóstico se rige por los criterios de Roma III antes nombrados.

Etiología

El 95% de los casos de estreñimiento son de origen idiopático. No hay un único mecanismo responsable del estreñimiento funcional. Varios factores van a contribuir, como por ejemplo constitucionales y hereditarios, psicológicos y educacionales, dolor a la defecación. No olvidar los factores dietéticos; el niño con estreñimiento bebe poco líquido, tiene un régimen desequilibrado, rico en proteínas e hidratos de carbono con escasas fibras.

Las causas orgánicas de estreñimiento incluyen trastornos neurológicos, endocrinos y metabólicos (tabla I).

Causas orgánicas:

- Raras (5% de los casos).

- Investigar la enfermedad de Hirschsprung.

El examen clínico riguroso debe orientar hacia los exámenes complementarios. Ampolla rectal vacía al tacto rectal.

Causas funcionales:

- Las más frecuentes (95%).

- Examen clínico normal. Ampolla rectal llena al tacto rectal.

- No exámenes complementarios.

Según la Sociedad Española de Pediatría, las causas de estreñimiento crónico en niños podrían ser las siguientes:

No orgánicas:

 Alteración del desarrollo (déficit de atención, déficit cognitivo).

 Estrés emocional.

 Depresión.

 Constitucional.

 Desórdenes alimentarios, deshidratación, malnutrición.

Orgánicas:

 Alteraciones anatómicas.

 Metabólicas.

 Gastrointestinales.

 Enfermedades del colágeno.

 Ingesta de plomo, sobredosis de vitamina D, botulismo.

Diagnóstico

Anamnesis: Se debe indagar acerca de las deposiciones; su frecuencia, color, consistencia, tamaño y la actitud del niño frente a ellas. Si hay dolor y/o sangrado al defecar, dolor abdominal o incontinencia fecal, historia dietética, cambios en el apetito, náuseas y/o vómitos y pérdida de peso.

Preguntar acerca de los tratamientos que utilizan, incluyendo aquellos catalogados como "naturales". La edad del niño y cuándo comenzaron los síntomas es uno de los datos más importantes de la información por obtener.

El comienzo de los síntomas en infantes menores de un mes crea la sospecha de la presencia de una condición orgánica, tal como la enfermedad de Hirschsprung. El tiempo de eliminación del primer meconio es especialmente relevante en cuanto al riesgo de tener la enfermedad de Hirschsprung: un retardo en el paso de meconio alrededor de 48 horas en un neonato a término, sugiere la necesidad de pruebas definitivas para descartar el diagnóstico.

El desarrollo general y la historia psicosocial también son relevantes, como el cambio del niño o de la vida familiar y actividades. La historia familiar debe ser tomada cuidadosamente en busca de enfermedades gastrointestinales, anormalidades en órganos como la tiroides, paratiroides, riñones, o enfermedades sistémicas como la fibrosis quística.

Examen físico

La exploración del niño debe incluir:

• Examen general, con valoración del crecimiento en peso y talla y presencia de malformaciones asociadas, prestando especial atención a la columna vertebral y zona sacra.

• Estudio abdominal a fin de detectar distensión, dolor o heces en marco cólico.

• Valoración de la zona lumbosacra, para descartar fositas, mechones u otras malformaciones.

• Examen de la región anal y perianal incluyendo, cuando sea preciso, un tacto rectal, que no debe realizarse de rutina en el estreñimiento no complicado. Si aparece miedo excesivo a la exploración, asociado a otros hallazgos, como hematomas, siempre hay que descartar la existencia de abuso sexual. Con la inspección, se deben descartar erosiones, tumefacciones y malformaciones. Además, se debe realizar una exploración neurológica de la zona, viendo los reflejos e incluyendo las extremidades inferiores.

El tacto rectal permite valorar el tono del esfínter y el grosor de la ampolla rectal, y diferenciar si hay presencia o no de heces. Ante una ampolla rectal vacía, con esfínter hipertónico en un niño con alteración del estado nutricional que presenta estreñimiento y deposiciones acintadas, se debe sospechar enfermedad de Hirschsprung.

Por el contrario, un niño con somatometría normal que realizaba deposiciones normales anteriormente y que acude por estreñimiento de reciente aparición, y presenta ampolla rectal llena, lo más probable es que presente un estreñimiento funcional. El diagnóstico del estreñimiento, en la mayoría de los casos, no requiere realizar ninguna prueba complementaria.

Exámenes complementarios

De acuerdo con la sospecha clínica y para diagnosticar alergia a la proteína de leche de vaca, enfermedad celíaca, fibrosis quística, hipotiroidismo, hipercalcemia, infección urinaria, entre otros.

Estudios radiológicos: Rx simple de abdomen. Esto nos indica la cantidad de heces retenidas, dilatación intestinal y distensión gaseosa; así como alteraciones en columna lumbosacra.

Enema de bario: Útil para el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung donde se observarán zonas de estenosis precedidas de otras dilatadas, y para otras alteraciones neuronales.

Manometría anorrectal: Se realiza en los casos graves. El esfínter interno del ano se relaja al distender un balón intrarrectalen los niños normales y en los que presentan estreñimiento funcional. Este reflejorectoesfinteriano está ausente en pacientes con enfermedad de Hirschsprung, y es atípico en otrasalteraciones neuronales como la displasia intestinal neuronal y las hipoganglionosis.

En los casos con reflejo ausente o atípico realizaremos enema de bario y biopsia rectal.

Biopsia rectal: La biopsia rectal nos va a confirmar el diagnóstico. En la enfermedad de Hirschsprung, espatognomónica la ausencia de células ganglionares y aumento de fibras acetilcolinesterasa. En ladisplasia neuronal intestinal, por el contrario, existe un aumento de las células ganglionares. Si labiopsia rectal es normal y hay ausencia de reflejo anal inhibitorio, se puede diagnosticar acalasia anal.

Otros estudios no están recomendados de inicio. Solo en los casos complicados, sugestivos de diferentes patologías, o refractarios al tratamiento, se pueden considerar cálculo del tiempo de tránsito colónico, que puede detectar la incontinencia fecal funcional de tipo no retentivo; ecografía rectal transabdominal; resonancia magnética lumbar; defecografía fluoroscópica; y ecografía de la vesícula biliar, que, como se ha demostrado recientemente, puede mostrar una motilidad disminuida en algunos niños con estreñimiento crónico funcional, lo cual podría tener relación con una motilidad alterada a nivel de todo el tubo digestivo.

Diagnósticos diferenciales

Recomendaciones de ESPGHAN y NASPGHAN basadas en evidencia para la evaluación y tratamiento del estreñimiento funcional en infantes y niños

Tratamiento

El tratamiento del estreñimiento funcional requiere dedicación, tiempo de consulta, paciencia y alto grado de conexión con la familia y el niño. Un clima de confianza es la base del éxito terapéutico y del seguimiento a largo plazo. La familia debe involucrarse en las decisiones terapéuticas.

El tratamiento puede dividirse en 3 fases: 1) desimpactación del colon y, si existiese fisura anal, se realizará el tratamiento de esta; 2) conseguir un hábito defecatorio regular (tratamiento de mantenimiento); 3) retirada del tratamiento médico.

1) Fase de desimpactación

La parte inicial del tratamiento es el vaciado intestinal. No se recomienda iniciar el tratamiento con «una dieta rica en fibra».

Necesitamos comenzar el tratamiento con un intestino sin acumulación de heces. La desimpactación es el objetivo terapéutico más cercano. A esta primera fase le dedicaremos de 3 a 7 días, asociando una dieta pobre o ausente de fibra e incrementando la ingesta de líquidos: agua y zumos colados.

El vaciado puede hacerse por vía oral o rectal. Actualmente la más generalizada es la oral con laxantes basados en el polietilenglicol (PEG). Existe una gran experiencia de su uso en pediatría, básicamente del PEG de peso molecular 3.350.

Tratamiento vía oral

Es la más fácil de usar, no es invasiva y es la mejor aceptada. El agua constituye del 75-80% del peso total de las heces; pequeñas diferencias de hidratación originan notables cambios en su consistencia y adherencia.

El PEG hidrata el contendido[M3] [4] cólico, presenta una relación lineal entre la dosis suministrada y la respuesta terapéutica. A mayor dosis, mayor respuesta.

Polietilenglicol con electrólitos, 10-20 ml/Kg o 1-2 g/Kg/día, 2 tomas de 3 a 5 días, no más de 6-8 h de intervalo entre ambas dosis. Usar volúmenes crecientes desde 10 ml/kg (1 g/kg). Ingerir en un corto espacio de tiempo. Se logra la desimpactación en los primeros 3-4 días en el 90% de los niños.

Entre los 12-18 años usaremos la fórmula de adultos, empezando con 4 sobres diarios e incrementándo a razón de 2 sobres/día hasta un máximo de 8 sobres/día.

En caso de intolerancia al PEG en mayores de 2 años: aceite de parafina 1-3 ml/kg/día o 15-30 ml por año de edad/día, con un límite de 200-240 ml/día y máximo 7 días. No usar en niños pequeños por el riesgo de aspiración.

Tratamiento vía rectal

Hace años fue la vía de desimpactación preferida, pero es invasiva y no bien tolerada. Dosificación: enemas de suero salino isotónico: 5 ml/kg, dos veces al día. Enemas de fosfatos hipertónicos, 3-5 ml/kg/12 h, máximo 140 ml. No deben utilizarse más de 5 días, pueden provocar trastornos hidroelectrolíticos (hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia).

Por sus riesgos, complicaciones y contraindicaciones, recientes publicaciones no recomiendan su uso. Supositorios de glicerina y de bisacodilo no son efectivos para la desimpactación. Pueden ser útiles en el estreñimiento simple, sin impactación. Los enemas pueden ser efectivos para la desimpactación, pero no son adecuados para el uso repetido y prolongado en el mantenimiento.

Fisura anal: Esta complicación aparece en un gran número de pacientes con estreñimiento y es causa de sangrado e intenso dolor en la emisión de las heces. Convencer al niño de que la defecación no es dolorosa es un objetivo, y el tratamiento más eficaz es conseguir una deposición de consistencia y diámetro normal que evite el dolor y la perpetuación de la fisura. La higiene exquisita de la zona y la aplicación de una pomada cicatrizante ayudan a conseguirlo.

2) Fase de mantenimiento

Se iniciará cuando alcancemos el vaciado rectocólico. Su objetivo será conseguir un vaciado rectal completo y si es posible diario, mediante el hábito dietético, la deposición regular creando hábitos defecatorios y el uso de laxantes.

Dieta

Tras la fase de vaciado, la actuación dietética aislada puede conseguir la regulación intestinal. Deberá utilizarse una dieta equilibrada con un aporte de fibra «suficiente». La cantidad recomendada de fibra en la infancia y adolescencia no está consensuada.

Una alimentación adecuada con frutas, verduras, legumbres y cereales forma parte del tratamiento de primera línea del estreñimiento. La introducción de una dieta de estas características en un niño que no la recibía habitualmente requiere, a veces, utilizar suplementos de fibra hasta conseguir que acepte los alimentos mencionados, evitando siempre su imposición. En algunos pacientes con estreñimiento de corta duración y malos hábitos alimenticios, la administración de una dieta adecuada será suficiente para corregirlo.

No se recomiendan suplementos con fibras comerciales purificadas en niños menores de 2-3 años.

En niños más pequeños, las papillas de frutas, verduras y cereales aportarán la cantidad de fibra necesaria para formar un adecuado bolo fecal.

Si los hábitos dietéticos familiares no son los adecuados, resulta difícil de lograr la ingesta de fibra adecuada.

La introducción de fibra en la dieta debe ser progresiva, en caso contrario se producirán gases, borborigmos y dolor abdominal, con el consiguiente abandono de la terapia. La ingesta de fibra debe acompañarse de la cantidad de líquido precisa para la correcta hidratación de las heces; una insuficiente ingesta de líquidos perpetuará el estreñimiento.

Modificación de los hábitos

Dado que el niño estreñido ha perdido la sensibilidad del recto y no siente deseos de eliminar las heces, es necesario establecer una rutina de acudir al baño tras las comidas (30 minutos) e intentar la defecación. Los horarios más aconsejables son aquellos en los que el niño tiene fácil acceso al cuarto de baño y dispone de tiempo y tranquilidad. Debe evitarse que permanezca sentado en el inodoro más de 7-10 minutos. Cada vez que consigue una deposición, conviene hacer un refuerzo positivo que lo estimule para persistir en el tratamiento. El registro diario de las heces y sus características ayuda a valorar los resultados del tratamiento y es un incentivo para el niño y la familia. Es aconsejable que los padres trasmitan al colegio este tratamiento y se permita al paciente acudir al baño cuando lo necesite.

Laxantes

Consideraremos las preferencias y necesidades individuales del niño y su familia. Los laxantes se utilizarán de acuerdo con la edad, peso y gravedad del cuadro. No existe una dosis exacta, hay que ir ensayando la dosis hasta lograr 1 o 2 deposiciones al día de consistencia pastosa.

Se recomienda:

- PEG con electrólitos: 2,5-15 ml/kg, o 0,25-1,5 g/día, una vez/día. Empezar con una dosis única e ir variándola en función de la respuesta terapéutica. Ocasionalmente se utilizará 2 veces/día.

En caso de intolerancia se utilizará:

- Lactulosa: 1-3 ml/kg/dosis, 1-2 veces/día.

- Lactitol: 0,25 g/kg/dosis, 1-2 veces/día.

Si estos tratamientos fracasan, añadir:

- Enemas de suero fisiológico.

- Microenemas de glicerina líquida.

El tratamiento debe continuarse durante 3-6 meses; la mayoría de las recaídas se producen por su abandono temprano. A mayor tiempo de evolución del estreñimiento, más tiempo de tratamiento será necesario. Una vez regularizado el ritmo intestinal durante al menos 2 meses, se reducirá la dosis de manera progresiva. Algunos niños serán estreñidos de por vida y en ellos el tratamiento deberá ser continuado.

3) Fase de retiro de la medicación

Una vez establecido un hábito defecatorio regular, se inicia el descenso lento de los laxantes, hasta suprimirlos. Hay que insistir en mantener una dieta adecuada y los hábitos higiénicos recomendados. Las recaídas son frecuentes y conviene advertir a los padres sobre ello. En un estudio sobre la evolución a largo plazo de niños con estreñimiento crónico, se observó que, en la pubertad y en edades posteriores, el 30% continuaron requiriendo tratamiento para mantener la eliminación regular de heces.

Bibliografía

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Sociedad Argentina de Pediatría. Constipación.

Sociedad Española de Pediatría. Estreñimiento y encopresis 2013 [en línea]. Madrid: SEP; s.f. [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: https:// www.aeped.es/sites/default/files/documentos/estre_encopresis.pdf

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Autores

Dra. Liliana Ruiz (jefa de Servicio)/ Dra. Mónica López (instructora)/ Dra. Ana Salinas (jefa de residentes)/ Dras. Guillermina Meiriño, Paula Marini, Estefanía Reynoso, Ángeles Genzano, Ana Carolina Colombo, Ornela Zucchella, Yuliana Abal (residentes).

Hospital Interzonal General de Agudos San Felipe (San Nicolás de los Arroyos).

Servicio de Clínica Pediátrica